Introduzione
Il caso clinico proposto presenta delle peculiarità che attengono alle caratteristiche cliniche della paziente, la quale ha da subito presentato una connettivopatia con un duplice interessamento tanto vascolare quanto parenchimale polmonare, associato a una particolare aggressività della malattia di base e a una scarsa risposta terapeutica.
La gestione del caso, di conseguenza, ha necessitato di particolare attenzione da parte di tutti gli specialisti coinvolti.
La speranza è quella di accendere una discussione su questa categoria di pazienti, che hanno recentemente avuto accesso a terapie promettenti da un punto di vista dell’interessamento fibrotico polmonare.
Dopo aver introdotto le caratteristiche che contraddistinguono questo caso clinico, partiamo con la presentazione della nostra paziente.
Il caso di Lucia
Nello stesso anno, a seguito di diversi accertamenti, le veniva diagnosticata la Sclerosi Sistemica Scl-70 positiva con prevalente impegno cutaneo, vascolare, esofageo e parenchimale polmonare.
Da allora, Lucia viene seguita in maniera regolare presso la Reumatologia dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana.
A causa del coinvolgimento prevalentemente vascolare e parenchimale polmonare, sin dalla diagnosi, è stata introdotta una terapia immunosoppressiva: inizialmente, nel 2015, assumeva ciclofosfamide, poi sostituita per scarsa efficacia nel 2016 con rituximab e, infine, con micofenolato dal 2017.
Ma non è tutto!
Vediamo di seguito le immagini dell'HRCT Torace più nel dettaglio...
2. HRCT Torace - 2017
3. HRCT Torace - 2017
Ma per Lucia non era finita qui...
A causa della progressione del grado di dispnea, nel 2017 era stata eseguita una prima valutazione pneumologica presso la Pneumologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, centro di riferimento per le interstiziopatie polmonari.
I risultati della valutazione pneumologica sono visibili in basso...
Sulla base di questi risultati che facevano sospettare la presenza di ipertensione polmonare, nel novembre del 2019 Lucia era stata inviata per una prima valutazione presso l'unità operativa di Pneumologia della Fondazione Toscana “G.Monasterio”, centro HUB regionale per l’Ipertensione Polmonare.
Cosa prevedeva la terapia all'ingresso?
Inoltre, all'ingresso in reparto era stato eseguito l’esame obiettivo che rilevava soffio sistolico eiettivo e la presenza di edemi declivi bilaterali, in assenza di turgore giugulare o epatomegalia.
All’auscultazione del torace erano presenti rumori respiratori aggiunti, tipo crepitii fini bilaterali non modificabili.
Osserviamo, in basso, il tracciato dell'elettrocardiogramma svolto in quell'occasione...
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Elettrocardiogramma - Novembre 2019
Che cosa era emerso dall'ECG?
L'elettrocardiogramma di Lucia mostrava:
- ritmo sinusale tachifrequente
- PR nei limiti
- ritardo di conduzione ventricolare destro
- anomalie della fase di ripolarizzazione
Sempre durante la prima valutazione, era stata eseguita una radiografia del torace 2P.
Di seguito, è possibile osservarne l'immagine...
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Radiografia del torace 2P - Novembre 2019
Qual era il referto della radiografia del torace?
L'immagine mostrava un quadro di interstiziopatia diffusa di tipo microreticolare e reticolare, e ombra cardiaca aumentata di volume.
Osserviamo, nel grafico in basso, la
prevalenza di
anomalie nelle radiografie toraciche, secondo lo studio di
Miniati et al (2014)
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Fonte: Miniati, Monti, Airò, Pancani, Thromb Res. 2014 Mar;133(3):345-51
Inoltre, nello stesso mese, erano state effettuate le prove di Funzione Respiratoria...
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Prove di Funzione Respiratoria - Novembre 2019
Le prove di Funzione Respiratoria mostravano: alterazioni ventilatorie di tipo restrittivo di grado severo sulla base dei valori di TLC (43% del predetto) e severa riduzione della capacità di diffusione polmonare per il CO (24% del predetto), che diventava di grado moderatamente severo quando corretta per il VA.
In particolare, all'ingresso in reparto, consequenzialmente alle prove di Funzione Respiratoria eseguite, le era stata confermata la severa riduzione della volumetria polmonare che configurava una sindrome restrittiva.
Di fronte al sospetto clinico, veniva effettuato a supporto un ecocardiogramma.
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Ecocardio - Novembre 2019
Quali risultati emergevano dall'ecocardio?
Per la nostra paziente Lucia gli esami diagnostici proseguivano con la scintigrafia polmonare da perfusione.
Vediamola nell'immagine che segue...
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Scintigrafia polmonare da perfusione
Quali erano le evidenze?
La scintigrafia polmonare da perfusione registrava una diffusa disomogeità perfusoria bilaterale, con bilanciamento del flusso in senso base-apice e una disomogenea ipoperfusione maggiormente evidente in regione basale posteriore/laterale destra.
In particolare, non venivano segnalati difetti perfusori di aspetto segmentario/subsegmentario e, anzi, si evidenziava un ingrandimento dell'impronta scintigrafica cardiaca.
Le conclusioni?
Non erano presenti difetti perfusori suggestivi di embolia polmonare e il quadro descritto era verosimilmente da riferire alla presenza della nota interstiziopatia.
L'iter diagnostico proseguiva poi con il six minute walking test.
Approfondiamo di seguito i risultati!
Passiamo ora ad analizzare i risultati dell'emogasanalisi arteriosa...
Lucia, inoltre, rientrava nella III WHO Functional Class.
Che cosa era emerso, invece, dal cateterismo cardiaco destro?
Osserviamo in basso i risultati...
Le conclusioni?
- Ipertensione polmonare di grado severo
- Pressioni a catetere incuneato nei limiti della norma
- Indice cardiaco conservato
- Resistenze vascolari polmonari aumentate
Si segnalava, inoltre, elevata pressione telediastolica ventricolare destra. L'esame era stato eseguito in O2 4 L/min.
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Registrazione pressioni in arteria polmonare durante cateterismo cardiaco dx
Sulla base dei dati disponibili in anamnesi,
qual era la valutazione del rischio per la paziente?
La paziente presentava un rischio intermedio di mortalità ad un anno.
Di fatto, seppur con indicazioni diverse dall'ipertensione polmonare, era già in trattamento con duplice terapia orale (ERA + PDE-5 i).
Come si evince dal grafico in basso, i pazienti con interstiziopatia polmonare associata a sclerosi sistemica, in cui coesiste anche ipertensione polmonare (PH-ILD), hanno una prognosi significativamente peggiore rispetto ai pazienti affetti da ipertensione polmonare associata sclerosi sistemica (PAH-SSc).
Così come in altre forme di malattie interstiziali polmonari, anche per le NSIP associate a connettivopatie la coesistenza di ipertensione polmonare costituisce il più importante fattore prognostico.
L’opportunità di inserire un trattamento con vasodilatatori specifici del circolo polmonare in questi pazienti è un argomento controverso e la valutazione in merito va affidata a centri con esperienza nella gestione del paziente e delle varie opzioni terapeutiche.
La discussione deve avvenire in un ambito multidisciplinare, in cui verranno coinvolti sicuramente il cardiologo e lo pneumologo esperti in ipertensione polmonare, affiancati da pneumologi esperti in interstiziopatie, reumatologi e radiologi.
Ma torniamo ora alla nostra paziente...
In prima battuta, era stata nuovamente discussa la possibilità di procedere con l’inserimento di Lucia in lista trapianto: era stata inviata la documentazione all’attenzione del Centro Trapianti Regionale che escludeva la paziente dall’inserimento in lista, dato l’importante impegno esofageo.
Discusso collegialmente il caso nell’ambito del gruppo multidisciplinare, alla luce della valutazione eseguita e delle scarse alternative terapeutiche, alla paziente era stato quindi proposto il trattamento con prostaciline in infusione continua.
Lucia, seppur fosse stata informata adeguatamente sulle conseguenza della scelta, aveva rifiutato il trattamento.
La paziente era stata, quindi, dimessa con la seguente terapia...
In tutti gli studi registrativi con end point compositi sono stati inseriti pazienti con sclerosi sistemica: in questo subset di pazienti l’efficacia del trattamento è stata ampiamente dimostrata, ma dagli studi registrativi sono stati esclusi i soggetti con sindrome restrittiva con criteri più o meno stringenti.
Approfondiamoli in basso...
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Fonte: Ambition, supplementary appendix
Se osserviamo i trial che hanno valutato i pazienti con interstiziopatia i risultati non sono incoraggianti, ma l’attenzione nel corso degli anni è stata posta in particolare ai pazienti affetti da IPF.
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Fonte: World Symposium on Pulmonary Hypertension - S.D. Nathan et al.
Torniamo ad approfondire la situazione clinica di Lucia
dopo la sua dimissione...
A domicilio le condizioni cliniche della paziente erano progressivamente migliorate: in particolare, Lucia riferiva una migliore tolleranza allo sforzo, non presentava più episodi di scompenso cardiaco e assumeva correttamente la terapia, come indicato al momento della dimissione.
Osserviamo in basso i risultati del follow up...
Alla valutazione a 18 mesi Lucia ha raggiunto un basso profilo di rischio,
come è visibile nella tabella in basso...
Nel Marzo 2021 la paziente ha eseguito una TC Torace di controllo che documentava una progressione del grado di interessamento parenchimale polmonare.
Le immagini della TC Torace di controllo sono osservabili di seguito...
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1. TC Torace di controllo - Marzo 2021
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2. TC Torace di controllo - Marzo 2021
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3. TC Torace di controllo - Marzo 2021
Quindi che cosa emergeva?
In particolare, risultava incrementato l'ispessimento dei setti inter e intralobulari, così come le circoscritte manifestazioni di honeycombing a distribuzione prevalentemente subpleurica bilaterale con predominanza ai campi medio-inferiori.
Vi era, inoltre, maggiore evidenza delle diffuse bronchiectasie e bronchioloectasie da trazione e cilindriche.
Osserviamo, in basso, il confronto tra le immagini della TC Torace di Novembre 2019 con quelle di Marzo 2021...
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TC Torace Novembre 2019 - Marzo 2021
Dopo queste evidenze, per concludere, quali decisioni terapeutiche sono state intraprese per Lucia?
Dopo la rivalutazione reumatologica e la discussione collegiale del caso nell’ambito del Gruppo Multidisciplinare Sclerodermia, in cui sono stati coinvolti anche i farmacologi al fine di valutare eventuali interazioni farmacologiche nocive, sempre nel Marzo 2021 è stato introdotto in terapia Nintedanib 150 mg BID.
Nel grafico in basso, tratto dallo studio di
Young et al (2019), è possibile approfondire la
WHO Functional Class prima della diagnosi di
ipertensione polmonare, in pazienti con
sclerosi sistemica associata a
interstiziopatia polmonare e
IP, e il
cambiamento nella classe funzionale al momento dell'analisi dei dati.
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